Un assureur, Champion de France, un club
un concept fondé sur l'assurance et la passion !

RÉSERVATION 2008

" JOURNÉE CLUB " ASSURANCE MOTO SERVICE
Circuit

Si vous souhaitez réserver une "journée club", merci de bien vouloir compléter ce formulaire. Imprimez-le et faites le nous parvenir, accompagné de votre règlement par chèque, à :

ASSURANCE MOTO SERVICE

16 rue Léon Jost

75017 PARIS

Journée du :  
Lundi 5 mai (225 €) - circuit Nevers Magny Cours Lundi 21 juillet (225 €) - circuit Magny Cours
Lundi 23 juin (225 €) - circuit du Vigeant  

 

Mes coordonnées :    
Madame Mademoiselle Monsieur
Nom Prénom Age ans
Adresse
Code Postal Ville
Adresse mail
Tél. domicile      Tél. portable

 

Ma moto :    
Marque Modèle / type Cylindrée
Date de 1ère mise en circulation  / / (JJ/MM/AAAA)

 

Mon assurance :
Ma compagnie d'assurance actuelle
Attestation valable du  / / au / /   (JJ/MM/AAAA)
N° carte verte N° de permis

 

Mon expérience :  
Avez-vous déjà roulé sur circuit ? oui          non
si oui, un peu     confirmé


Ci-joint un chèque de € à l'ordre ASSURANCE MOTO SERVICE

équipement obligatoire : blouson et pantalon cuir, gants, bottes, casque intégral et moto en parfait état.